Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 23.12.2013 N 23-р "О внесении изменений в распоряжение департамента от 28.06.2012 N 11-р"
ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 23 декабря 2013 г. № 23-р
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА
ОТ 28.06.2012 № 11-Р
В соответствии с постановлениями Правительства Тюменской области от 30.01.2012 № 31-п "О разработке и утверждении административных регламентов исполнения государственных функций при осуществлении регионального государственного контроля (надзора), муниципальных функций при осуществлении муниципального контроля и административных регламентов предоставления государственных услуг", от 02.12.2013 № 523-п "О внесении изменений в постановление от 15.12.2004 № 184-пк" в распоряжение департамента социального развития Тюменской области от 28.06.2012 № 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов" внести следующие изменения:
1. В приложении № 1:
1.1. приложение № 2 к административному регламенту предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по оказанию адресной социальной помощи в виде социального пособия изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему распоряжению.
2. В приложении № 3:
2.1. приложение № 2 к административному регламенту предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по оказанию адресной социальной помощи по выходу на самообеспечение изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему распоряжению.
Первый заместитель директора
В.А.ИВАНОВА
Приложение № 1
к распоряжению
от 23.12.2013 № 23-р
Приложение № 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию адресной социальной помощи
в виде социального пособия
В управление
социальной защиты населения
___________________________
(указывается город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _______________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: вид документа ______ серия _________
номер _____________ кем выдан документ ____________________________________
дата выдачи документа ________________.
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания
по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон _________________ Электронный адрес ________________
Наименование органа, организации, располагающих сведениями о гражданах,
совместно зарегистрированных в жилом помещении ____________________________
___________________________________________________________________________
(администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,
адрес их местонахождения)
Прошу оказать адресную социальную помощь в виде социального пособия ___
__________________________________________________________________________;
(указать сведения о причинах, дающих право на получение адресной социальной
помощи: многодетность, малоимущность, безработица, обучение по очной форме,
инвалидность, пенсионный возраст и т.п.)
___________________________________________________________________________
(указать наименование и местонахождение образовательной организации,
если ребенок достиг возраста 16 лет).
Сведения о составе семьи:
Ф.И.О. членов семьи
Дата рождения
Степень родства
Категория (ребенок *, учащийся, инвалид, безработный и др.
* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.
Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с _________ по _______________________:
№ п/п
Перечень доходов
Вид и сумма ** полученного дохода (руб.)
Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1
2
3
4
1
Доходы от трудовой деятельности
2
Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.) ***
3
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4
Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5
Алименты
6
Другие доходы
7
Итого
** Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального
подтверждения.
*** В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в
территориальных управлениях Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской
области; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в
управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособия по
безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения
Тюменской области, в графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма
дохода не указывается.
Смена фамилии (имени, отчества): да/нет (нужное подчеркнуть),
наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выплатить адресную социальную помощь ____________________________
___________________________________________________________________________
(№ почтового отделения связи по адресу регистрации, фактического
проживания, наименование кредитной организации, БИК, № счета)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Я предупрежден(-а) об ответственности за предоставление ложной
информации или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим
подтверждаю, что мне известно о том, что представление любой ложной
информации может быть поводом для отказа в оказании адресной социальной
помощи мне (моей семье). Против проверки предоставленных мною сведений не
возражаю.
Дата ________________ Подпись ___________________
Заявление гражданина __________________________________________________
с приложением документов ______________________________________________
принято "___" ____________ 20__ года и зарегистрировано под № _________
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на ______ л. принято "___" _________ 20__ года
и зарегистрировано под № ______________________________________________
____________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок ________________________
Приложение № 2
к распоряжению
от 23.12.2013 № 23-р
Приложение № 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию адресной социальной помощи
по выходу на самообеспечение
В управление
социальной защиты населения
___________________________
(указывается город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _______________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: вид документа ________ серия _______
номер ___________ кем выдан документ ______________________________________
дата выдачи документа ____________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания) __
___________________________________________________________________________
Телефон ____________________ Электронный адрес ________________________
Наименование органа, организации, располагающих сведениями о гражданах,
совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении _______________
___________________________________________________________________________
(администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,
адрес их местонахождения)
Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе
социального контракта для участия в мероприятиях по выходу на
самообеспечение.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на
участие в реализации индивидуального плана выхода на самообеспечение и
заключение социального контракта:
1. ___________________________________ ______________________ (подпись)
2. ___________________________________ ______________________ (подпись)
3. ___________________________________ ______________________ (подпись)
Прошу выплатить адресную социальную помощь через ______________________
___________________________________________________________________________
(№ почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК,
№ счета)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Я предупрежден(-а) об ответственности за предоставление ложной
информации или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим
подтверждаю, что мне известно о том, что представление любой ложной
информации может быть поводом для отказа в социальной помощи моей семье
(мне). Против проверки предоставленных мною сведений и посещения семьи
представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Дата ________________ Подпись заявителя ___________________
Заявление гражданина __________________________________________________
с приложением документов ______________________________________________
принято "____" ___________ 2012 года и зарегистрировано под № _________
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на ____ л. принято "___" __________ 20___ года
и зарегистрировано под № ______________________________________________
________________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок ___________________________________________________
------------------------------------------------------------------