Постановление Администрации города Ишима от 26.08.2013 N 1012 "О внесении изменений в постановление администрации города Ишима от 22.10.2012 N 1811 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях" "
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ИШИМА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 26 августа 2013 г. № 1012
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА
ИШИМА ОТ 22.10.2012 № 1811 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО
РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРИЕМ
ЗАЯВЛЕНИЙ, ДОКУМЕНТОВ, А ТАКЖЕ ПОСТАНОВКА ГРАЖДАН НА УЧЕТ
В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩИХСЯ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ"
(В РЕД. ОТ 29.12.2012 № 2231, ОТ 04.03.2013 № 194,
ОТ 18.03.2013 № 270, ОТ 29.04.2013 № 471)
На основании Федерального закона от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации":
1. Внести следующие изменения в постановление администрации города Ишима от 22.10.2012 № 1811 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях" (в ред. от 29.12.2012 № 2231, от 04.03.2013 № 194, от 18.03.2013 № 270, от 29.04.2013 № 471):
1.1. абзац 3 подпункта г) пункта 2.10 приложения к постановлению читать в следующей редакции:
"- сведения о местах проживания за последние пять лет (поквартирные карточки, выписки из домовых книг (предоставляется самостоятельно))";
1.2. пункт 2.11 приложения к постановлению дополнить абзацем 5 следующего содержания:
"Заявление на предоставление муниципальной услуги может быть подано через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - "МФЦ") при наличии действующего соглашения о взаимодействии между администрацией города Ишима и МФЦ. В данном случае порядок взаимодействия администрации города Ишима и МФЦ при предоставлении муниципальной услуги регулируется соглашением о взаимодействии, заключенным между администрацией города Ишима и МФЦ, а порядок взаимодействия МФЦ с заявителями - регламентом работы МФЦ";
1.3. в подпункте а) пункта 2.20 приложения к постановлению слова "60 минут" заменить словами "15 минут";
1.4. приложение № 2 к Регламенту изложить в редакции согласно приложению № 1 к настоящему постановлению;
1.5. приложение № 3 к Регламенту изложить в редакции согласно приложению № 2 к настоящему постановлению.
2. Пресс-секретарю Главы города опубликовать настоящее постановление в газете "Ишимская правда".
3. Начальнику отдела информатизации Рындиной А.В. разместить настоящее постановление на официальном сайте муниципального образования городской округ город Ишим.
4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы города по имуществу.
Глава города
Ф.Б.ШИШКИН
Приложение № 1
к постановлению администрации города Ишима
от 26 августа 2013 г. № 1012
Приложение 3
к Регламенту
Директору департамента
имущественных отношений
и земельных ресурсов Ишима
Заявитель:
1. __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________
Место жительства)
___________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты
___________________________________________
указываются по желанию заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата:
____________
Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,
предоставляемом по договору социального найма из муниципального жилищного
фонда города Ишима по категории малоимущие.
С одновременным включением в список граждан, имеющих право на внеочередное
предоставление жилых помещений по следующему основанию:
___________________________________________________________________________
(проживающие в жилом помещении, признанном непригодным для постоянного
проживания; имеющие в составе семьи больного, страдающего тяжелой формой
хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним в одной
квартире невозможно)
Я
___________________________________________________________________________
(фамилии, имя, отчество заявителя)
проживаю по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "___"
___________________________________________________________________________
Количество граждан, зарегистрированных в жилом помещении на дату
подачи заявления:
___________________________________________________________________________
Правовые основания проживания в жилом помещении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель
по договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи
нанимателя по договору найма специализированного жилого помещения,
пользователь жилого помещения по договору безвозмездного пользования,
договору найма, договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого помещения и сведения
о документе, подтверждающем его право собственности или пользования жилым
помещением)
Последние 5 лет проживал по следующему(им) адресу(ам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Сведения о имеющихся и прекращенных правах на жилые помещения за
последние 5 лет:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, его площадь, при прекращении
права дополнительно дата и основания прекращения права собственности)
При проживании в жилом помещении, признанном непригодным для
проживания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается дата принятия решения о признании помещения (дома) непригодным
и орган, принявший решение)
При проживании в квартире, где проживает больной, страдающий тяжелой
формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается Фамилия, имя, отчество гражданина, страдающего тяжелой формой
заболевания, адрес помещения, в котором он зарегистрирован, сведения,
на каком праве использует жилое помещение)
С составом семьи ______ человек:
1. Супруг(а) __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,
дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрирован по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "____"
___________________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Дети:
1.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства о
рождении, паспорта)
зарегистрированы по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "____"
___________________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
2.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства о
рождении и паспорта)
зарегистрирован по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с
"____" ____________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
3.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства о
рождении, паспорта)
зарегистрирован по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с
"____" ____________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Иные члены семьи _________________________________________ (указать степень
родства):
4.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, данные документов,
подтверждающих родственные отношения)
зарегистрирован по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "___"
___________________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал по следующему(им) адресу(ам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Сведения о имеющихся и прекращенных правах на жилые помещения членов
семьи заявителя за последние 5 лет:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, его площадь, при прекращении права
дополнительно дата и основания прекращения права собственности)
Сведения о наличии у заявителя и членов его семьи на праве
собственности иных объектов недвижимости, подлежащих государственной
регистрации средств, транспортных средств и их стоимость:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта недвижимости, место нахождения, их инвентаризационная
стоимость, наименование и дата выпуска транспортных средств, стоимость
транспортных по указанию заявителя)
Сведения о признании гражданина малоимущим органами социальной защиты:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата принятия решения, наименование органа, принявшего решение, на какой
состав семьи)
Указание на независящие причины, по которым семья или одиноко
проживающий гражданин имеет доходы ниже прожиточного минимума (сведения
указываются относительно каждого члена семьи):
1.
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество заявителя, независящая причина низкого
дохода, данные документа, подтверждающего это обстоятельство)
2.
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя, независящая
причина низкого дохода, данные документа, подтверждающего
это обстоятельство)
3.
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя, независящая
причина низкого дохода, данные документа, подтверждающего
это обстоятельство)
4.
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя, независящая
причина низкого дохода, данные документа, подтверждающего
это обстоятельство)
5.
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя, независящая
причина низкого дохода, данные документа, подтверждающего
это обстоятельство)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя и членов
его семьи:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и
номер документа)
Сведения об изменении имени или фамилии заявителя и членов его семьи:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и
номер документа)
Мною предоставлен неполный пакет документов. Учитывая вышеизложенное,
я подтверждаю, что знаю и даю свое согласие на то, что течение срока
принятия решения о предоставлении муниципальной услуги в соответствии с
поданным мною заявлением начинается на следующий день после календарной
даты получения сведений в рамках межведомственного взаимодействия.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,
не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для
принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.
С условиями принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях
ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.
Настоящим заявлением я(мы) даю(ем) согласие в соответствии со статьей
9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных"
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку и использование (в том числе обработку персональных данных
посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки,
реестры и отчетные формы, а также запрашивать информацию и необходимые
документы) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,
принадлежащих Заявителю/ям с целью организации предоставления социальной
выплаты на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального
жилого дома.
Администрация города Ишима имеет право во исполнение своих
обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами
государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных
носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту
от несанкционированного доступа.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений
предупрежден (предупреждены).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. ________________________________ _________________ (расшифровка подписи)
2. ________________________________ _________________ (расшифровка подписи)
3. ________________________________ _________________ (расшифровка подписи)
4. ________________________________ _________________ (расшифровка подписи)
5. ________________________________ _________________ (расшифровка подписи)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя и членов его
семьи удостоверяю.
(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
________________ (Ф.И.О.) _________________ (должность) __________________
(подпись)
Дата _____________________________ вх. № ________________________________
Приложение № 2
к постановлению администрации города Ишима
от 26 августа 2013 г. № 1012
Приложение 3
к Регламенту
Директору департамента
имущественных отношений
и земельных ресурсов
_________________________________
Заявитель:
1. ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________
Место жительства)
___________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты
___________________________________________
указываются по желанию заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата: ____________________
Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,
предоставляемом по договору социального найма из государственного жилищного
фонда Тюменской области, с включением в отдельный список по категории:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию, данные документа, подтверждающего отношение категории)
С одновременным включением в список граждан, имеющих право на
внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:
___________________________________________________________________________
(проживающие в жилом помещении, признанном непригодным для постоянного
проживания; имеющие в составе семьи больного, страдающего тяжелой формой
хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним в одной
квартире невозможно)
Я
___________________________________________________________________________
(фамилии, имя, отчество заявителя)
проживаю по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "___"
___________________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Количество граждан, зарегистрированных в жилом помещении на дату подачи
заявления: ________________________________________________________________
Правовые основания проживания в жилом помещении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь жилого
помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма, договору
поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого помещения и сведения
о документе, подтверждающем его право собственности или пользования жилым
помещением)
Последние 5 лет проживал по следующему(им) адресу(ам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Сведения о имеющихся и прекращенных правах на жилые помещения за
последние 5 лет:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, его площадь, при прекращении права
дополнительно дата и основания прекращения права собственности)
При проживании в жилом помещении, признанном непригодным для
проживания:
___________________________________________________________________________
(указывается дата принятия решения о признании помещения (дома) непригодным
и орган, принявший решение)
При проживании в квартире, где проживает больной, страдающий тяжелой
формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно:
___________________________________________________________________________
(указывается Фамилия, имя, отчество гражданина, страдающего тяжелой формой
заболевания, адрес помещения, в котором он зарегистрирован, сведения,
на каком праве использует жилое помещение)
С составом семьи ______ человек:
1. Супруг(а) ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата
заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрирован по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
С "____" __________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам):
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Дети:
1.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства о
рождении, паспорта)
зарегистрированы по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
С "____" __________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
2.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства о
рождении и паспорта)
зарегистрирован по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "____" __________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам): _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
3.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства о
рождении, паспорта)
Зарегистрирован по адресу: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "____" __________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу(ам): ________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Иные члены семьи _______________________________ (указать степень родства):
4.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, данные документов,
подтверждающих родственные отношения)
зарегистрирован по адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
С "___" ___________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Последние 5 лет проживал по следующему(им) адресу(ам): ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Сведения о имеющихся и прекращенных правах на жилые помещения членов
семьи заявителя за последние 5 лет: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, его площадь, при прекращении права
дополнительно дата и основания прекращения права собственности)
Сведения о наличии у заявителя и членов его семьи на праве
собственности иных объектов недвижимости, подлежащих государственной
регистрации средств, транспортных средств и их стоимость:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта недвижимости, место нахождения, их инвентаризационная
стоимость, наименование и дата выпуска транспортных средств, стоимость
транспортных по указанию заявителя)
Сведения о признании гражданина малоимущим органами социальной защиты:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата принятия решения, наименование органа, принявшего решение, на какой
состав семьи)
Указание на независящие причины, по которым семья или одиноко
проживающий гражданин имеет доходы ниже прожиточного минимума (сведения
указываются относительно каждого члена семьи):
1.
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество заявителя, независящая причина низкого
дохода, данные документа, подтверждающего это обстоятельство)
2.
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя, независящая
причина низкого дохода, данные документа, подтверждающего это
обстоятельство)
3.
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя, независящая
причина низкого дохода, данные документа, подтверждающего это
обстоятельство)
4.
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя, независящая
причина низкого дохода, данные документа, подтверждающего это
обстоятельство)
5.
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя, независящая
причина низкого дохода, данные документа, подтверждающего это
обстоятельство)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя и членов
его семьи:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и
номер документа)
Сведения об изменении имени или фамилии заявителя и членов его семьи:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и
номер документа)
Мною предоставлен неполный пакет документов. Учитывая вышеизложенное,
я подтверждаю, что знаю и даю свое согласие на то, что течение срока
принятия решения о предоставлении муниципальной услуги в соответствии с
поданным мною заявлением начинается на следующий день после календарной
даты получения сведений в рамках межведомственного взаимодействия.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,
не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для
принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.
С условиями принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях
ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.
Настоящим заявлением я(мы) даю(ем) согласие в соответствии со статьей
9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку и использование (в том числе обработку персональных данных
посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки,
реестры и отчетные формы, а также запрашивать информацию и необходимые
документы) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,
принадлежащих Заявителю/ям с целью организации предоставления социальной
выплаты на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального
жилого дома.
Администрация города Ишима имеет право во исполнение своих
обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами
государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных
носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту
от несанкционированного доступа.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений
предупрежден (предупреждены).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. ________________________________ _________________ (расшифровка подписи)
2. ________________________________ _________________ (расшифровка подписи)
3. ________________________________ _________________ (расшифровка подписи)
4. ________________________________ _________________ (расшифровка подписи)
5. ________________________________ _________________ (расшифровка подписи)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя и членов его
семьи удостоверяю.
(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
________________ (Ф.И.О.) _________________ (должность) _________ (подпись)
Дата ________________________ вх. № _____________________________________
------------------------------------------------------------------